別　紙

年　　 月 　　日

武雄市長　　　　　　　様

同意者　住所
氏名　　　　　　　　　
電話番号

除却に係る同意書

　私は、次の地番の空き家に係る武雄市危険空き家除却事業補助金の交付申請に当たり、申請者が当該空き家を除却することに同意し、空き家の除却について問題が発生した場合は、申請者と解決します。
　なお、空き家除却補助金の交付申請に当たり、空き家の所有者等の住民基本台帳、固定資産台帳を照会することについて同意します。

１　空き家所在地
　　武雄市

２　申請者
住　所		
氏　名		
電話番号		

３　申請者との関係
　□　空き家の所有者の相続人
　□　長屋における他の区分所有者
　□　空き家の所有者以外の権利者
　□　空き家の共有者