様式第１号（第７条関係）
　　年　　月　　日
　武雄市長　　　　　　　様

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先

武雄市危険空き家除却事業費補助金交付申請書

　武雄市補助金等交付規則第３条及び武雄市危険空き家除却事業費補助金交付要綱第７条の規定により、武雄市危険空き家除却事業費補助金の交付について、次のとおり申請します。

補助金の名称	武雄市危険空き家除却事業費補助金	
補助対象建築物の所在地	武雄市　　　　町	
建築年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日　	
種類	□　住宅　　　□その他（　　　　　　）	
	□　併用住宅（延床面積　　㎥ うち、住宅部分　　㎥）
　　事業廃業年月日（　　　年　　月　　日）	
空き家になった時期	　　　　　年　　　　月　　　　日	
空き家の所有者	住所　	
	氏名	
補助対象経費	円	
交付申請額の算出方法	補助対象経費
(　　　　　　　　円×１/２＝　　　　　　　　　円	
交付申請金額	円	
補助対象工事の実施予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
第２条第２項第２号
の確認	□　不動産販売又は不動産貸付の業のために除却を行う
者ではありません。	
第３条第４号の確認	□　除却工事を行う空き家は公共事業等の補償の対象に
なっていません。	
第３条第５号の確認	□　武雄市が交付する住宅性能の維持向上を目的とする
補助金を受けていません。	

（添付書類）
　⑴　工事計画書（様式第２号）
　⑵　工事見積書（内訳明細の付いたもの）
　⑶　市町村民税非課税又は課税証明書（世帯全員分）
　⑷　住民票謄本
　⑸　暴力団排除に係る誓約書
⑹　市町村税等の滞納がない証明書
⑺　所有者であることを証明する書類の写し（登記事項証明書（未登記の場合は、現年度の固定資産課税明細書等の写し）
⑻　建築年が確認できる書類（固定資産税課税明細書、名寄帳等）
⑼　平面図又は名寄帳（延床面積及び住宅部分の床面積が確認できるもの）
⑽　相続人が申請をする場合は、所有者及び相続人との相続関係が確認できる戸籍謄本及び法定相続一覧図
⑾　除却に係る同意書（別紙）
　⑿　その他