様式第２号（第７条関係）
工事計画書

発注者
（申請者）	住　所：
氏　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
建築物の概要	　地名地番：武雄市
　建築年次：　　　　　　年建築
　用途（種類）：□戸建住宅　□長屋住宅（　　戸）
□共同住宅　□併用住宅
　　　　　　　　　□その他（　　　　　　　）
　建築面積：　　　　　　　㎡
　延べ面積：　　　　　　　㎡
　階数：　　　　　　　階
　構造：　　　造　　　建て
　門・塀の有無：□有・□無	
工事の概要	　□　建築物のすべてを除却
　　門・塀の除却（□除却する・□除却しない）
　□　長屋住宅の一戸を除却
　※長屋住宅の一戸を除却する場合は、除却を行う箇所の
図面を添付してください。	
受注予定者
（施工予定者）	本店所在地
又は住所		
	商号及び代表者名又は個人氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	許可番号
(登録番号)	□　建設業許可
□　国土交通大臣　・　□　佐賀県知事
（　　－　　）第　　号（　　　　工事業）
主任（監理）技術者の氏名：	
		□　解体工事業登録
佐賀県知事　登内－　　第　　　号
技術管理者の氏名：	
	担当者名		
	連絡先		
工事見積額	　金　　　　　　　　　　円　※消費税相当額を除く	
予定工期	　　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日