様式第４号（第９条関係）
　　年　　月　　日

武雄市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞

武雄市危険空き家除却事業費補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で補助金の交付決定を受けた武雄市危険空き家除却事業が完了したので、武雄市補助金等交付規則第９条及び武雄市危険空き家除却事業費補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添え、次のとおり報告します。

補助事業の名称	　武雄市危険空き家除却事業	
交付決定額	円	
精算額	円	
補助事業の実施期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
添付書類	⑴　工事請負契約書の写し
⑵　工事写真（着工前及び完了後）
⑶　工事を行った者の工事完了証明書（様式第５号）
⑷　工事代金領収書又は請求書の写し
⑸　その他