様式第５号（第９条関係）

工事完了証明書

　１．工事発注者　　　　住所
　　　　　　　　　　　　氏名

　２．工事場所　　　　　武雄市　　　町

　３．工事内容　　　　　□　建築物のすべてを除却
　　　　　　　　　　　　　門・塀の除却（□除却した・□除却していない）
　　　　　　　　　　　　□　長屋住宅の一戸を除却
　　　　　　　　　　　　※長屋住宅の一戸を除却した場合は、除却を行った
　　　　　　　　　　　　　箇所の図面を添付してください。

　４．工事期間　　　　　工事着手日　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　工事完了日　　　　　　年　　　月　　　日

　上記のとおり建築物を除却したことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　工事施工者
　　　　　　　所在地（住所）
　　　　　　　商号及び代表者名（個人氏名）　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　連絡先