様式第６号（第１０条関係）
　　年　　月　　日

武雄市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

武雄市危険空き家除却事業費補助金交付請求書

武雄市危険空き家除却事業について、武雄市補助金等交付規則第１１条第２項及び武雄市危険空き家除却事業費補助金交付要綱第１０条の規定により、次のとおり請求します。

交付決定年月日	　　　　第　　　号　　　　　年　　月　　日	
補助金の交付決定金額	円	
補助金の交付確定金額	円	
交付請求金額	円	
振込先	金融機関名
及び店舗名		
	預金種別	普　通　　・　　当　座	
	口座番号	　	
	（フリガナ）		
	口座名義