別紙

誓　約　書

武雄市長　　　　　　　　　様

　　　私は、下記の事項について誓約します。
　　　なお、武雄市が必要である場合には武雄警察署に照会することについて承諾します。また、照会で確認された情報は、今後、私が武雄市と契約をおこなう際の身分確認に利用することに同意します。

　　　　年　　　　月　　　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

記

１　私又は私の親族等は、次のいずれにも該当する者ではありません。
⑴　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
⑵　暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
⑶　暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
⑷　自己、自社又は第三者の不正な利益を図る目的若しくは第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
⑸　暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
⑹　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
⑺　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

２　１の⑴から⑺に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。