様式第１号(第４条関係)

年　  　月　  　日

武　雄　市　長　様

申 請 者　住所　　  　　       　　　　　　　
  
氏名　　　   　  　  　　  　　　　

(電話番号 　      　　　　　　　　)

武雄市猫の避妊及び去勢手術費補助金交付申請兼実績報告書

　猫の避妊等手術を実施しましたので、武雄市猫の避妊及び去勢手術費補助金交付要綱第４条の規定により、次のとおり申請します。

１　申 請 額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　手術を行った猫
名 前	種 類
（毛 色）	年 齢	性 別
（手術区分）	手術実施年月日	
			オス（去勢）
メス（避妊）	　　　年　 　月　　 日	
			オス（去勢）
メス（避妊）	　　　年　 　月　 　日	
			オス（去勢）
メス（避妊）	　　　年　 　月　 　日	

３　当該手術費を支払ったことを証明する書類（領収書等の写し）