様式第1号(第3条、第6条関係)

　　年　　月　　日

　　武雄市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

下水道排水設備指定工事店申請書

　武雄市下水道排水設備指定工事店として指定(新規・継続)を受けたいので、武雄市下水道排水設備指定工事店規程第3条(第6条)の規定により次のとおり申請します。

事業所の所在地	　	
商号又は名称	　	
代表者氏名	　	
添付書類	1　法人にあっては定款の写し及び登記事項証明書並びに代表者の履歴書及び身分証明書、個人にあっては住民票抄本又は外国人登録証明書の写し、履歴書及び身分証明書
2　事業所の位置図及び平面図
3　市町村民税納税証明書
4　責任技術者の名簿及び排水設備工事責任技術者証の写し
5　保有する設備、器具及び機械の調書
6　工事経歴書
7　その他市長が必要と認める書類