様式第3号(第9条関係)

　　年　　月　　日

　　武雄市長　　　　様

届出者　所在地　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

下水道排水設備指定工事店異動届

　次のとおり異動があったので、武雄市下水道排水設備指定工事店規程第9条の規定により次のとおり届け出ます。

異動事項	異動後の内容	
□営業の廃止・休止	　	
□組織の変更	　	
□事務所の移転	　	
□責任技術者の異動	　	
□商号・名称・代表者の変更	　	
□住所・電話番号の変更	　	
□その他	　	
備考
(添付書類等)