様式第4号(第14条、第19条関係)

　　年　　月　　日

　　武雄市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(生年月日　　　年　月　日生)
電話番号　　　　　　　　　　　

下水道排水設備工事責任技術者登録(更新)申請書

　武雄市下水道排水設備工事責任技術者として登録(更新)したいので、武雄市下水道排水設備指定工事店規程第14条第1項(第19条第1項)の規定により次のとおり申請します。

登録番号	　　　　　　第　　　　　　　　　号	
登録年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
登録有効期間	　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　月　　　日まで	
所属指定事業者名(勤務先)	所在地	　	
	名称	　	
備考	　	

添付書類及び写真

　1　排水設備工事責任技術者合格証の写し又は更新講習修了証(更新の場合)の写し
　2　住民票抄本又は外国人登録証明書の写し
　3　申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上半身、無背景の縦の長さ3センチメートル、横の長さ2.5センチメートルの写真1枚