様式第7号(第16条関係)

　　年　　月　　日

　　武雄市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　―　　　　　　

下水道排水設備工事責任技術者証再交付申請書

　武雄市下水道排水設備工事責任技術者証を損傷(亡失)したので、武雄市下水道排水設備指定工事店規程第16条第4項の規定により次のとおり再交付を申請します。

登録番号	　　　　　　第　　　　　　　　号	
登録年月日	　　　　　　年　　　　月　　　日	
再交付申請の理由	　	
添付書類及び写真

　申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上半身、無背景の縦の長さ3センチメートル、横の長さ2.5センチメートルの写真1枚