様式第１号（第６条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　武雄市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　（補助対象者）
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （注）本人(法人格のない団体の場合は代表者)が自署
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(手書き)する場合は押印不要。（本人が自署しな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　い場合及び法人の場合は押印が必要）

年度武雄市観光客受入環境整備支援事業費補助金交付申請書

　　年度において、下記のとおり事業を実施したいので、関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金交付申請額　金　　　　　　　　円

２　事業計画書
施設概要		
宿泊者概数		
現在の
環境、状況等		
事業内容		
工期等		
担当者	（tel　　　　　　　　　　）	

３　収支予算
（収入の部）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
収

入	項　　目	予算額	備　　考	
	①　市補助金			
	②　県又は県観光連盟補助金			
	③　自己資金等			
	合　　計			
支

出	①	公衆無線ＬＡＮ環境整備費			
	②	充電環境整備費			
	③	外国語表記のパンフレット等作成費			
	④	外国語又はピクトグラム表示の整備費			
	⑤	海外番組の視聴設備導入費			
	⑥	バリアフリー化整備			
	⑦	その他市長が必要と認める経費			
	⑧	消費税			
	合　　計			
※　光回線使用料等の維持管理費は、対象となりません。
※　施行業者の見積書（工事内容が具体的に分かるもの）を添付してください。
※　県又は県観光連盟の補助金の交付を受けて、事業を実施する場合は、当該事業の補助金決定通知書（写し）を添付してください。