様式第４号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　武雄市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　（補助対象者）
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （注）本人(法人格のない団体の場合は代表者)が自署
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(手書き)する場合は押印不要。（本人が自署しな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　い場合及び法人の場合は押印が必要）

　　　　年度武雄市観光客受入環境整備支援事業費補助金概算払請求書

　　　　　年　月　日付け武市観第　　号により交付決定通知があった　　　年度武雄市観光客受入環境整備支援事業費補助金について、下記の金額を請求します。

記

　　　　　　　　請　求　額　　　　　　　　金　　　　　　　　円

　　　　　　　　　内　訳　　交付決定額　　金　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　今回請求額　　金　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　残　　　額　　金　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　　　　［振込額］
　　　　　　　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　銀行　　　　　本・支店
　　　　　　　　　　　　　　　口座番号　　　普通・当座
　　　　　　　　　　　　　　　口座名義