様式第１号（第３条関係）
簡易専用水道設置届出書

　　　年　　　月　　　日　
　　　　武雄市長　　　　　　　　　様

住　所

氏　名
(TEL　　　　　　　　　　　　　　　)
　下記のとおり簡易専用水道を設置しますので、武雄市簡易専用水道取扱規則第３条第１項の規定により届け出ます。
記
 名　　  称		
 所在地	       市　　　　　　町大字　　　　　　　 　　　　番地

　　　　　　　　　　　　　　　　　          (TEL                  )	
 規模・構造	 鉄筋コンクリート・鉄骨コンクリート・
 木造・その他（　　　　　）	 地上     階・地下     階	
 種別	 官公庁 ・ 事務所 ・ 住宅 ・ 学校 ・ 旅館 ・ 集会場 ・ その他（            ）	
 管理者	 住　所		
	 氏　名	
                                     (TEL                  )	
供給を受ける水道名		 建築物衛生法の
 適用の有無	      有　　・　　無	
 給水人口	 居住者      人（    世帯）
 昼間人口        人	   計 画 給 水 量	                 ｍ3/日	
	   受 　　　水 　　　槽	   高　　置　　水　　槽	
 着工年月日
     ・     ・

 完成（見込）年月日
・     ・

 給水開始（予定）
 年月日
     ・     ・	
 設置場所	   屋内 ・ 屋外 ・ 屋上	   屋内 ・ 屋外 ・ 屋上		
	 地上型・地下型・半地下型			
材質	本体	ＲＣ・ＦＲＰ・鋼板・その他	ＲＣ・ＦＲＰ・鋼板・その他		
	内面	モルタル・合成樹脂・その他	モルタル・合成樹脂・その他		
有効容量(ｍ3)
（内法、m ）	  Ｗ 　Ｌ 　Ｈ 　有効容量
    ・    ・    ・
 （合計 　　槽、　　　ｍ3）	  Ｗ 　Ｌ 　Ｈ 　有効容量
　   ・    ・    ・
 （合計 　　槽、　　　ｍ3）		
 排水管	     有   ・   無	     有   ・   無		
 通気口	     有   ・   無	     有   ・   無	※ 　現 地 確 認
     ・     ・
 確認者名	
 滅菌設備	     有   ・   無			
 揚水ポンプ能力				
 備考				

この事務手続に伴いお預かりした個人情報は、届出事務に利用し、第三者に提供しません。
ただし、管理状況や法定検査受検状況を把握するため、厚生労働大臣登録簡易専用水道検査機関及び水道水の供給を受ける水道事業者に対して、情報提供しますので同意をお願いします。（　□　同意する　　□　同意しない）

施設のフローシート（給水系統概略図）

　　設置場所見取図

																										

																										

																										

																										

　　特　　記　　事　　項