様式第３号（第４条関係）

給水開始届出書

　　　年　　　月　　　日　

　　　　武雄市長　　　　　　　　　様

住所

氏名
(TEL　　　　　　　　　　　　　　　)

　　　　年　　　月　　　日付けで設置届出書を提出した下記の簡易専用水道について、給水を開始したいので、武雄市簡易専用水道取扱規則第４条の規定により関係書類を添付のうえ届け出ます。

記

簡易専用水道の名称		
簡易専用水道の所在地		
受水する水道事業名		
給水開始年月日		
備考		

（添付書類）・　水質検査の結果
・　施設検査の結果（建築基準法に基づく完了検査済証の写し　等）

この事務手続に伴いお預かりした個人情報は、届出事務に利用し、第三者に提供しません。
ただし、管理状況や法定検査受検状況を把握するため、厚生労働大臣登録簡易専用水道検査機関及び水道水の供給を受ける水道事業者に対して、情報提供しますので同意をお願いします。（　□　同意する　　□　同意しない）