様式第６号（第６条関係）

簡易専用水道譲受け届出書

　　　年　　　月　　　日　

　　　　武雄市長　　　　　　　　　様

住所

氏名
(TEL　　　　　　　　　　　　　　　)

　簡易専用水道を譲り受けましたので、武雄市簡易専用水道取扱規則第６条の規定により届け出ます。

記

簡易専用水道の名称		
簡易専用水道の所在地		
被譲受け者	氏　名		
	住　所		
譲受け年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
譲受けの理由		

この事務手続に伴いお預かりした個人情報は、届出事務に利用し、第三者に提供しません。
　ただし、管理状況や法定検査受検状況を把握するため、厚生労働大臣登録簡易専用水道検査機関及び水道水の供給を受ける水道事業者に対して、情報提供しますので同意をお願いします。（　□　同意する　　□　同意しない）