様式第９号（第１１条関係）

簡易専用水道検査結果報告書

　　　年　　　月　　　日　

　　　　武雄市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　,

　武雄市簡易専用水道取扱規則第１１条第２項第２号の規定により水道法第３４条の２第２項の検査の結果を報告します。

記

検　査　日	簡易専用水道の名称・所在地	検　　査　　結　　果	

この事務手続に伴いお預かりした個人情報は、届出事務に利用し、第三者に提供しません。
　ただし、管理状況や法定検査受検状況を把握するため、厚生労働大臣登録簡易専用水道検査機関及び水道水の供給を受ける水道事業者に対して、情報提供しますので同意をお願いします。（　□　同意する　　□　同意しない）