様式第８号（第１１条関係）

　　　年　　　月　　　日　

簡易専用水道検査実施状況報告書（　　　月分）

　　　　武雄市長　　　　　　　　　様
検査機関所在地
名称及び代表者氏名 　　　　　　　　　　　,

　簡易専用水道について下記のとおり検査を実施しましたので、武雄市簡易専用水道取扱規則第１１条第１項第１号の規定により報告します。
記
１　簡易専用水道
町名	検査件数	判　　　　定	備　考	
		１	２	３		

						

２　小規模受水槽水道（有効容量５ｍ３超１０ｍ３以下）
町名	検査件数	判　　　　定	備　考	
		１	２	３		

						

３　小規模受水槽水道（有効容量５ｍ３以下）
町名	検査件数	判　　　　定	備　考	
		１	２	３		

						

（備　　考）判定欄は「１：良好」「２：判定基準不適合」「３：２のうち特に衛生上問題があったもの」の件数を記入する。
（添付書類）検査を行った簡易専用水道の一覧表（施設名称、所在地等を含むもの。）及び検査の結果を記載した書類（設置者の同意を得たものに限る。）

この事務手続に伴いお預かりした個人情報は、届出事務に利用し、第三者に提供しません。
　ただし、管理状況や法定検査受検状況を把握するため、厚生労働大臣登録簡易専用水道検査機関及び水道水の供給を受ける水道事業者に対して、情報提供しますので同意をお願いします。（　□　同意する　　□　同意しない）