別記様式（第３条関係）

乳待坊公園及び神六山公園使用許可（変更）申請書

　　年　　月　　日
武雄市長　様

武雄市乳待坊公園及び神六山公園設置条例第３条の規定に基づき、次のとおり公園の使用許可(変更許可)を申請します。
１　使用目的		
２　使用日時	　　年　　月　　日　　　　時　　分から
　　年　　月　　日　　　　時　　分まで	
３　申請者	住　所	
	団体名	
	氏　名　　　　　　　　　　(押印不要)	電話番号　　	
４　使用公園	□乳待坊公園　　　　　　　□神六山公園	
５　使用人員	　　　人	男　　人	女　　人	内　幼児･児童･生徒　　　人	
６　使用内容	□占用行為	占用の内容	
	□野営行為
（キャンプ）	□乳待坊公園いこいの広場
　　　・テント数　　　　張    ・タープ数　　　　張
※	タープ機能付きのテントは２張と数える	
※７　使用料	施設使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合　計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
（記入上の注意）
１　使用日時については、準備及び後片付けの時間も含めて記入してください。
２　※７の使用料の欄は記入しないでください。
公園使用許可書
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　公園使用については上記申請のとおり許可します。

（許可条件）
１．武雄市乳待坊公園及び神六山公園設置条例及び同条例施行規則並びに係員の指示を守ること。
２．宿泊を伴うキャンプについては、翌日午前１１時までに退園すること。
３．使用の際は本許可書を携帯し、係員等の要求があった場合は提示すること。

武雄市長　　　　　　　　　　　（公印省略）