様式第2号(第6条関係)
災害援護資金借入申込書
※受付日		※受付番号	　	※受付者	　	※貸付番号	　	
被災日時	令和元年８月２８日　AM５時	災害名	　令和元年８月の前線に伴う大雨	
被害の種類	1  世帯主の負傷 2  住居の全壊
3  住居の半壊　 4  家財の損害	被害場所	　	
返す方法	1　年賦　2　半年賦　3　月賦	最終返済期日	　年　　月　（        ）	
借入申込者
　	ふりがな	　	男 ・ 女	年　　月　　日生
(  　　歳)	
	氏名				
	ふりがな	　	郵便番号	電話番号	
	現住所	　　　　　　　(　  　　方)　	〒　　-		
	本籍	　	勤務先の名称と所在地	　
	
	職業	　			
	世帯の　状況と収入	氏名	世帯主と
の続柄	年 齢	健 否	職　業	収入(月収)	勤務先・学校名	

									
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
									
		収入合計	　　　　　              円	支出合計	　　　　　　　            円	
	資産の状況	土地	(1)住宅　   m2(2)田畑　　m2(3)山林　　m2	住居の状況	(1)自家(2)借家(3)借間(4)同居	
		建物	(1)自宅　   m2(2)その他　　　m2	生活保護	　　　　年　月　日から受給(生住教医)	
		負債	(内容)　   　　　　 　　　　          　　(金額)　　　　　　              円	
(保証人が書いてください。)
連帯保証人	氏　名		男 ・ 女	　　　    年    月    日生(     歳)	
	現住所		本籍地	　	
	職　業	　	月収	　　万円	申込者との関係		家族数	　　　 　人	
	資産	土地	(1)宅地   m2(2)田畑    m2(3)山林　　m2	勤務先	名称	　	
		建物	(1)自宅   m2(2)その他　　　m2		所在地	
電 話	

　この災害の前1年以内に被災したことの有無及びその状況	(有・無)	(状況)	
　この災害により世帯主が死亡又は重度障害者となった事実の有無	(有・無)	
資金の使途	　資金の使い方　　　総額　                 円	　資金の内訳　合計　　　　　        　　円	
	　　　　          に　                  円
　　　　　　　  　に　　　　　　　　　　円
　　　　　　　  　に　　　　　　　　　　円
　　　　　　　  　に　　　　　　　　　　円
　　　　　　　  　に　　　　　　　　　　円	　災害援護資金で　　　                  円

　手持資金で　　　　　　　　　　　　円

　その他(　　　   )で　　　　　　　 　円	
 被害の　　　　　　　　状況	被災時の具体的状況		負傷	全治　　　　　　　	
	住居の被害	(1)　全壊　　　　　　　　　　(2)　半壊	
	家財	品名	現在購入に要する費用	被害額	品　　　名	現在購入に要する費用	被害額	
		和だんす		　	婦人用腕時計	　		
		整理だんす		　	畳(　畳中で　畳が被害)	　		
		洋服だんす		　				
		鏡台		　	障子	　		
		腰掛机		　	ふすま	　		
		本箱・本だな		　	　	　		
	　　　の被害	食器戸だな		　	小計	　		
		食卓・茶ぶ台		　	その他被害にあった家財	
		げた箱		　		
		照明器具			品　　　名	現在購入に
要る費用	被害額	
		じゅうたん		　	パソコン	　	　	
		扇風機		　			　	
		石油ストーブ		　		　	　	
		電気やぐらこたつ		　		　	　	
		電気冷蔵庫		　		　	　	
		電気・ガス炊飯器		　		　	　	
		電気洗たく機		　		　	　	
		電気掃除機		　		　	　	
		ミシン		　		　	　	
		電気アイロン			　	　	　	
		自転車			　	　	　	
	　	テレビ			　	　	　	
		ラジオ			　	　	　	
		柱時計			　	　	　	
		目覚し時計			小計	　	　	
		紳士用腕時計	　		合計	　	　	
　　　　上記のとおり災害援護資金を借り入れたいので申し込みます。
　　　　　　令和元年　　月　　日

借入申込者　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　上記の借入れに対し、連帯して債務を負担します。
　　　　　　令和元年　　月　　日

連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　武雄市長　小 松　政　様