様式第1号(第5条関係)
診断書
氏名		生年月日	年　 月 　日	性別	男 ・ 女	
傷病名		負傷発病年月日	令和　　年　　月　　日	
障害の部位		初診年月日	令和　　年　　月　　日	
既往症		既存障害		治癒年月日	令和　　年　　月　　日	
療養の内容及び経過	　	
障害の状態の詳細	(図で示すことができるものは図解すること。)	
関節運動範囲	種類範囲
　部位	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	左	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	左	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	左	　	　	　	　	　	　	　	　		
　上記のとおり診断します。　　　　　　
〒　　 -　 　　　電話番号　　      　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　病院又は　所在地　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　
　　　　　　　　　　　　　診療所の
　名称　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　	

　令和　　年　　月　　日	診療担当者氏名	
　　　　   　　　　　　　　　　印