様式第２号（第５条関係）

　　　　　　　年　　月　　日

高齢者予防接種依頼書発行申請書

武雄市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住　所
　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　続　柄　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　（　　　　）　　　―
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（注）本人が自署(手書き)する場合は押印不要。
（本人が自署しない場合は押印が必要）

　このことについて、下記のとおり予防接種を受けたいので、依頼書の発行を申請します。

記
１	接種希望者	住　　所	武雄市	
		ふりがな
氏　　名	
	
		生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
２	申請理由
（該当する項目に☑をつけてください。）	□	依頼先にある施設に入所中のため
□	依頼先にある医療機関に入院、通院中のため
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
３	希望する予防接種
（該当する項目に☑をつけてください。）	□	高齢者肺炎球菌
□	高齢者インフルエンザ
□	新型コロナウイルス	
４	滞在先	住　　所	〒　　　　　　　　　　
	
		世帯主名
電話番号	　　　　　　　　　　　　　　　　	
５	予防接種
実施予定機関	実施機関名	
　　　　　　　　　　	
		所在地	〒