様式第6号(第16条関係)

　　年　　月　　日

　　武雄市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

下水道排水設備工事責任技術者異動届

　次のとおり異動があったので、武雄市下水道排水設備指定工事店規程第16条第3項の規定により次のとおり届け出ます。

登録番号	　	

異動事項	異動後内容	
□住所の変更	　	
□氏名の変更	　	
□勤務先の変更	　	
□その他(　　　　)	　	
備考
(添付書類)