様式第１号（第４条関係）
　　年　　月　　日
武雄市長　　　　　様
申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（注）本人(法人格のない団体の場合は代表者)が自署　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(手書き)する場合は押印不要。（本人が自署しない　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　場合及び法人の場合は押印が必要）

武雄市住宅耐震改修事業補助金交付申請書

　武雄市住宅耐震改修事業について、補助金等の交付を受けたいので、武雄市住宅耐震改修事業補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。
建物所有者	申請者と異なる場合のみ記入	住所
氏名	
住宅の所在地		
住宅の概要
（構造・規模等）		
建築年月日	年　　　月　　　日　　着工	
補助事業に
対する経費	　　　　　　　　　円	補助対象経費	　　　　　　　　　円	
補助金申請額	　　　　　　　　　円		
事業期間	年　　　月　　　日　　～　　　年　　　月　　　日	
添付書類等	・耐震診断の結果報告書の写し　
・耐震補強計画書
・設計図書（配置図、平面図、立面図）
・耐震改修工事に要する費用がわかる書類（見積書等）
・住宅の位置図及び外観写真
・住宅の所有者及び建築時期がわかる書類
・誓約書（様式第２号）　
・市税等の滞納がない証明書
・その他市長が必要と認めるもの