様式第１号（第１０条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式２）

　　年　　月　　日　　

　武雄市長　　　　様

住　　　　所
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
〈注）本人(法人格のない団体の場合は代表者)が自署
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(手書き)する場合は押印不要。(本人が自署しない場合及び法人の場合は押印が必要）

公募型プロポーザル参加表明書

　令和８年１月２１日付けで公告のあった、下記の業務に係る公募型プロポーザル方式による提案書募集について参加したいので、下記の添付書類を添えて申請します。
　なお、本書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

記

1	業務名　　　武雄市高齢者等見守り配食サービス事業

2　添付書類（各６部）
□	事業所概要パンフレット
□	同種業務実績表（様式３）　※契約書等添付が必要
□	法人の定款（法人の体制、配食事業に係る部分）
□	飲食店営業許可の写し