様式第５号（第５条関係）

現地確認報告書

　　　年　　　月　　　日　

　　　　武雄市長　　　　　　　　　様

検査員氏名

　武雄市簡易専用水道取扱規則第５条第２項の規定により、下記のとおり確認しましたので報告します。

記

簡易専用水道の名称		
簡易専用水道の所在地		
施設の設置者		
設置届出年月日		
受水する水道事業名との
給水契約の状況		
施設の現況		
処理方針		
（添付書類）・現地の写真　等